STT

Thuốc 1

Thuốc 2

Hậu quả

Cách xử trí

1

Clopidogrel

Omeprazol

Giảm hiệu quả ức chế kết tập tiểu cầu của clopidogrel

Các bệnh nhân cần điều trị clopidogrel dài hạn với nguy cơ xuất huyết dạ dày - ruột thấp thì có thể sử dụng thuốc đối kháng histamin H2 thay thế (famotidin,

ranitidin; không dùng cimetidin). Các bệnh nhân cần điều trị dài hạn clopidogrel với nguy cơ xuất huyết dạ dày - ruột cao

(tiền sử xuất huyết dạ dày - ruột, cao tuổi, điều trị đồng thời với thuốc chống đông hoặc steroid, kháng viêm không steroid, nhiễm Hecilobacter pylori) hoặc bị bệnh

trào ngược dạ dày -

thực quản - cần dùng nhóm thuốc ức chế bơm proton -thì nên sử dụng pantoprazol

CKCa non- dihydropyridin (diltiazem, nifedipin)

Giảm nồng độ, hiệu quả clopidogrel

Theo dõi chặt chẽ

Meloxicam

Tăng hoạt tính ức chế kết tập tiểu cầu

Thận trọng, theo dõi chặt chẽ

2

Thuốc ức chế CYP 3A4: Clarithromycin,

Statin (Atorvastatin, lovastatin, simvastatin)

Tăng nguy cơ đau cơ, tiêu cơ vân cấp, suy gan

-Thay thế Clarithromycin bằng Azithromycin (không ức chế enzym gan) hoặc thay Simvastatin bằng Rosuvastatin (ít độc hơn)

-Xem xét pravasatin hoặc giảm liều statin nếu phối hợp; giám sát nồng độ CK và dấu hiệu, triệu chứng đau cơ

Nhóm chẹn kênh Calci (Amlodipin, Nifedipin..)

Thuốc ức chế CYP 3A4 gây hạ huyết áp và suy thận cấp.

Thay bằng Azithromycin vì thuốc này không ức chế CYP 3A4

Colchicine

Tăng độc tính của Colchicin

Cần kiểm tra bệnh nhân về những triệu chứng ngộ độc colchicine.

Nên giảm liều Colchicin khi dùng chung với Clarithromycin ở những bệnh nhân có chức năng gan và thận bình thường.

Chống chỉ định sử dụng đồng thời Clarithromycin và Colchicine ở những bệnh nhân suy gan và suy thận.

Domperidon

Tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT

Tránh phối hợp.

Nếu bắt buộc phải sử dụng đồng thời, domperidon nên được bắt đầu với liều thấp nhất có thể và được chỉnh liều một cách thận trọng. Ngừng domperidon nếu bệnh nhân bị chóng mặt, đánh trống ngực, ngất hoặc co giật.

3

Gliclazid

Fluconazol/ Miconazol

Tăng nồng độ Gliclazid, tụt đường huyết

Chống chỉ định

4

Sulfonylurea (Gliclazid, Glimeprid)

Aspirin

Tăng nồng độ thuốc ở dạng tự do, tăng tác dụng dược lý, tăng nguy cơ hạ đường huyết

Theo dõi chặt chẽ đường huyết của bệnh nhân, hiệu chỉnh liều nếu cần thiết

5

Quinolon

Al, Fe, Ca, Mg

Dễ tạo phức chelate

Không uống kháng sinh Quinolon với nước khoáng, sữa, các vitamin tổng hợp.

Uống kháng sinh Quinolon với các thuốc chứa ion kim loại cách nhau 2-4h.

6

NSAIDs

Aspirin

Tăng nguy cơ loét tiêu hóa

Tránh phối hợp

Nếu bắt buộc dùng cùng, phải ưu tiên những NSAIDs có ít nguy cơ loét

ACEi, ARB, lợi tiểu

Làm giảm tác dụng thuốc hạ huyết áp, làm tăng nguy cơ suy thận cấp khi dùng kết hợp với ACEI và ARB

Dùng NSAIDs <2 tuần không làm tăng huyết áp ở bệnh nhân.

Ở những bệnh nhân bị suy tim việc dùng NSAIDs trong thời gian ngắn có thể làm trầm trọng hơn tình trạng suy tim.

Nên cân nhắc việc thay thế NSAIDs bằng một thuốc giảm đau khác như paracetamol, tramadol hoặc những thuốc giảm đau opioid trong những trường hợp bệnh nhân bắt buộc dùng thuốc giảm đau mà không thể thay thế thuốc điều trị THA đang sử dụng.

Theo dõi huyết áp ở những bệnh nhân dùng NSAIDs trong vài tuần để xác định việc hiệu chỉnh liều. Luôn chú ý đến những dấu hiệu giữ nước như tăng cân hay gây phù ngoại vi.

7

Levothyroxin

Omeprazole

Nhược giáp

Ở những bệnh nhân bị suy giảm tiết acid dạ dày đòi hỏi tăng liều levothyroxin đường uống.

Bệnh nhân có tuyến giáp bình thường sau khi dùng levothyroxin cần nghiệm chức năng tuyến giáp sau khi dùng PPI, đặc biệt là nếu các triệu chứng suy giáp xuất hiện.

Những người có tiết acid dạ dày bị suy yếu có thể tăng liều levothyroxin để giữ hormon kích thích tuyến giáp trong phạm vi điều trị.

8

Allopurinol

Captopril

Dùng chung Allopurinol với thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) có thể dẫn đến đến nguy cơ phản ứng quá mẫn nặng, giảm bạch cầu trung tính, tăng bạch cầu hạt và nhiễm trùng nặng. Phối hợp làm tăng nguy cơ phản ứng phản vệ và Hội chứng Stevens-Johnson.

Theo dõi chặt chẽ hoặc thay thế thuốc khác.
Theo dõi chặt chẽ các biểu hiện của phản ứng quá mẫn trên bệnh nhân (như các phản ứng dị ứng da) hoặc biểu hiện của số lượng bạch cầu trong máu giảm thấp (như đau họng, sốt), đặc biệt ở bệnh nhân suy thận.

Vitamin C

Dùng đều đặn acid ascorbic liều cao, có thể làm kết tủa urat ở thận

Với người bệnh goute, cần tránh làm acid hóa nước tiểu, và khuyên nên tăng lượng nước tiểu bài tiết bằng đồ uống có tính kiềm, tạo điều kiện cho sự hòa tan các tinh thể urat.
Người bệnh hay tự sử dụng thêm vitamin C, nên phải cảnh báo người bệnh goute điều trị bằng Allopurinol về nguy cơ này.

9

Amoxicilin

Cefuroxim

Nguyên tắc phối hợp kháng sinh: Mỗi kháng sinh đều có ít nhiều tác dụng phụ; khi phối hợp thì những tác dụng phụ này cũng sẽ cộng lại hoặc tăng lên. Không nên hy vọng phối hợp thì hạ được liều lượng từng thuốc vì có thể dẫn đến nguy cơ xuất hiện vi khuẩn kháng kháng sinh.

Tuân thủ nguyên tắc phối hợp kháng sinh

10

Furosemid

Captopril

Hạ huyết áp tư thế khi sử dụng liều đầu Captopril, suy thận cấp.

Dừng Furosemid 2 đến 3 ngày trước sử dụng Captopril, nếu huyết áp hoặc tình trạng suy tim không được kiểm soát bằng Captopril đơn độc, Furosemid có thể bắt đầu lại.
Nếu không thể dừng Furosemid:
+ Bắt đầu liều thấp nhất Captopril, dùng buổi tối trước khi ngủ. Theo dõi chặt chẽ dấu hiệu của hạ huyết áp nặng trong vòng 4h sau liều đầu.
+ Theo dõi huyết áp khi hiệu chỉnh liều.
+ Khuyên bệnh nhân nằm xuống nếu chóng mặt, choáng đầu.
+ Furosemid 80mg/ngày hoặc nhiều hơn: theo dõi chặt chẽ, cân nhắc dừng lợi tiểu 24h trước bắt đầu Captopril, hoặc theo dõi trong vòng 2h hoặc cho đến khi huyết áp ổn định.
+ Nếu có tăng ure và creatinin huyết, cần giảm liều và/hoặc ngừng 1 hoặc cả 2 thuốc.

Salbutamol

Gây ra các thay đổi trong điện tâm đồ, hạ kali huyết

Theo dõi nồng độ kali máu, đặc biệt khi dùng Salbutamol liều cao như bệnh nhân hen nặng.
Sử dụng thuốc lợi tiểu giữ kali (Spironolacton, Triateren).

11

Captopril, Enalapril

Losartan

Tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng bất lợi như hạ huyết áp, ngất, tăng kali máu, thay đổi chức năng thận, suy thận cấp.

Tránh phối hợp.
Chống chỉ định với bệnh nhân có bệnh thận do đái tháo đường hoặc suy thận mức độ trung bình đến nặng (eGFR < 60ml/ phút/ 1.73 m²)
Có thể cần giảm liều hoặc ngừng một hoặc cả 2 thuốc.
Trường hợp cần phối hợp: Theo dõi chặt huyết áp, chức năng thận và điện giải đồ.

12

Domperidon

Levofloxacin

Tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT

Tránh phối hợp

Nếu bắt buộc phải sử dụng đồng thời, domperidon nên được sử dụng với liều thấp nhất có thể và được hiệu chỉnh liều một cách thận trọng. Ngừng domperidon nếu bệnh nhân bị chóng mặt, đánh trống ngực, ngất hoặc co giật.